เปิดทริคเลือกประกันสุขภาพให้คุ้ม ที่คุณอาจไม่เคยรู้มาก่อน

file

คุณรู้หรือไม่ว่า ปัจจุบันหากเราพักรักษาตัว อยู่ในโรงพยาบาลแค่เพียง 2 คืน ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลอาจสูงถึง 1 ล้านบาท

จากข้อมูลขององค์การอนามัยโลก (WHO) ปี 2564 พบว่า โรคหัวใจและหลอดเลือด เป็นสาเหตุอันดับ 1 ของการเสียชีวิตในกลุ่มโรคไม่ติดต่อร้ายแรง (Non-communicable Diseases: NCDs) และยังเป็นสาเหตุอันดับ 1 ของการเสียชีวิตของคนทั้งโลกสัดส่วนสูงถึงราว 45% ส่วนโรคยอดฮิตอันดับ 1 ที่คร่าชีวิตคนไทยอย่าง มะเร็ง จากคาดการณ์ขององค์กรระหว่างประเทศเพื่อการวิจัยโรคมะเร็ง (IARC) ปี 2563 พบว่า มีโอกาสที่ผู้ชาย 1 ใน 8 คน และผู้หญิง 1 ใน 11 คน จะป่วยเป็นโรคมะเร็ง

ซึ่งในการรักษานั้นต้องใช้เทคโนโลยีที่ซับซ้อน แถมมีค่าใช้จ่ายที่ค่อนข้างสูง ยังไม่นับรวมค่าใช้จ่ายในการรักษาโรคแทรกซ้อนอื่นๆ ที่จะตามมาอีก และแนวโน้มค่ารักษาพยาบาลยังสูงขึ้นอย่างต่อเนื่องด้วยอัตราเร่งที่เร็วกว่าเงินเฟ้อ โจทย์สำคัญคือ เราจะจำกัดความเสี่ยงเหล่านี้ให้มีผลกระทบน้อยที่สุดต่อฐานะทางการเงินของเราได้อย่างไร

file

ประกันสุขภาพช่วยคุณได้

การทำประกันสุขภาพ ถือเป็นทางเลือกที่ดีที่จะเข้ามาตอบโจทย์ดังกล่าว เพราะจะเข้ามาเปลี่ยนค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่ประเมินค่าใช้จ่ายไม่ได้ มาเป็นค่าใช้จ่ายที่แน่นอนด้วยการโอนความเสี่ยงไปยังบริษัทประกัน แต่การซื้อประกันนั้นหลายคนยังสับสน เพราะในปัจจุบันผลิตภัณฑ์ประกันสุขภาพมีความคุ้มครองที่ค่อนข้างหลากหลาย ดังนั้น จะซื้อประกันสุขภาพอย่างไรให้ได้รับผลประโยชน์ที่เหมาะกับตัวเรามากที่สุดปัจจัยสำคัญที่ต้องพิจารณาอันดับแรก คือ วงเงินความคุ้มครอง

แต่...จะต้องมีความคุ้มครองเท่าไรจึงจะครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล เราอาจพิจารณาจากข้อมูลเบื้องต้นดังนี้

file

จากข้อมูลข้างต้น จะเห็นว่าค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลระหว่างโรงพยาบาลรัฐบาลเทียบกับโรงพยาบาลเอกชน (ชั้นนำ) แตกต่างกันค่อนข้างสูง ยกตัวอย่าง ค่าผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจสูงถึง 3 - 6 เท่าเลยทีเดียว จาก 126,000 - 293,000 บาทในโรงพยาบาลรัฐบาลมาอยู่ที่ 750,000 - 950,000 บาท ในโรงพยาบาลเอกชน ยังไม่นับรวมค่าใช้จ่ายกรณีรักษาตัวในห้องฉุกเฉิน (ICU) ที่อาจจะสูงมาก และยังไม่นับรวมค่าใช้จ่ายอื่นๆ อีก ดังนั้น ถ้าต้องการประกันสุขภาพที่ให้ความคุ้มครองที่ดีก็อาจจะพิจารณาแบบประกันที่มีความคุ้มครองขั้นต่ำราว 3 - 5 ล้านบาท เพื่อให้ครอบคลุมค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลทั้งโรคทั่วไปและโรคร้ายแรงเพียงพอที่จะเลือกใช้บริการในโรงพยาบาลเอกชนชั้นนำได้ 

ความคุ้มครองประกันสุขภาพ มี 2 รูปแบบ

อย่างไรก็ดี ความคุ้มครองของประกันสุขภาพแบ่งออกเป็น 2 รูปแบบ ได้แก่

1.แบบวงเงินความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลสูงสุดต่อปี หรือ แบบเหมาจ่ายต่อปี เป็นแบบประกันที่ค่าใช้จ่ายจะถูกนำไปหักออกจากวงเงินความคุ้มครองต่อปีเมื่อมีการเบิกเคลมค่ารักษาพยาบาล เหมาะกับผู้ที่ต้องการทำประกันสุขภาพเพื่อรักษาอาการเจ็บป่วยเรื้อรังจากโรคเดียวกันที่มีค่าใช้จ่ายสูงและต้องใช้ระยะเวลาการรักษานาน

2.วงเงินความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลสูงสุดแบบต่อครั้งต่อโรค หรือ แบบเหมาจ่ายต่อครั้ง รูปแบบนี้จะกำหนดวงเงินค่ารักษาพยาบาลต่อครั้งในการเข้ารับการรักษา แต่ไม่จำกัดวงเงินต่อปี และถ้ารักษาโรคนั้นๆ จนหายเป็นปกติเกิน 90 วันไปแล้ว แต่กลับมาเข้ารับการรักษาด้วยโรคเดิมหรือโรคที่เกี่ยวเนื่อง ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจะคิดจากวงเงินใหม่อีกครั้งเสมอ

แบบประกันนี้จึงเหมาะกับผู้ที่ต้องการปิดความเสี่ยงค่ารักษาพยาบาลจากการเจ็บป่วยบ่อยครั้ง หรือหลายโรคที่อาจเกิดขึ้นพร้อมกันภายในปีกรมธรรม์เดียวกัน เพราะจะคุ้มครองค่ารักษาทุกโรคโดยไม่จำกัดวงเงินต่อปี โดยรวมแล้วหากเคลมค่ารักษาหลายโรคพร้อมกัน จะได้วงเงินที่มากกว่าแบบเหมาจ่ายต่อปี

ยกตัวอย่างให้เห็นภาพ หากเราเลือกแบบประกันที่มีวงเงินเหมาจ่ายต่อปี 1 ล้านบาท จากนั้นเคลมค่ารักษาพยาบาลด้วยโรคหลอดเลือดสมองตีบ 8 แสนบาท จะเหลือวงเงินความคุ้มครองในกรมธรรม์นั้น 2 แสนบาท โดยจะได้วงเงินคุ้มครองกลับมาเป็น 1 ล้านบาท เมื่อเริ่มปีกรมธรรม์ใหม่ แต่หากเราเลือกประกันแบบเหมาจ่ายต่อครั้งวงเงิน 1 ล้านบาท แม้เราจะเคลมค่ารักษาพยาบาล 8 แสนบาท ไปแล้วก็ตาม แต่ความคุ้มครองจะนับที่ 1 ล้านบาทอีกครั้ง เมื่อเข้ารับการรักษาด้วยโรคอื่นๆ หรือแม้แต่ต้องกลับมารักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออาการที่สืบเนื่องอีกครั้งก็ตาม ก็จะยังได้รับวงเงินค่ารักษากลับมาที่ 1 ล้านบาท เมื่อพ้นการรักษาครั้งก่อนหน้าไปแล้ว 90 วัน เป็นต้น

ปัจจัยเรื่องค่าห้องพัก ระหว่างรักษาตัวที่โรงพยาบาลก็สำคัญ

ปัจจัยสำคัญถัดมาในการพิจารณาเลือกซื้อประกันสุขภาพคือ ค่าห้องพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล โดยเราพบว่าระดับค่าห้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาลรัฐบาล โรงพยาบาลเอกชนทั่วไป และโรงพยาบาลเอกชนชั้นนำ มีความแตกต่างกันอย่างชัดเจน ดังแผนภาพที่ 3

file

จากแผนภาพที่ 3 จะเห็นได้ว่าหากเราต้องการคุณภาพการรักษาพยาบาลระดับโรงพยาบาลเอกชนชั้นนำของเมืองไทยก็ควรเลือกแผนประกันสุขภาพที่ครอบคลุมค่าห้องผู้ป่วยปกติต่อวันอย่างน้อย 8,000-10,000 บาทขึ้นไป นอกจากนี้ กรณีเผื่อความจำเป็นต้องเข้าพักรักษาตัวในห้องผู้ป่วยฉุกเฉิน (ICU) ผู้ทำประกันอาจต้องเลือกแบบประกันที่มีความคุ้มครองค่าห้อง ICU เพิ่มเติมด้วย เพราะโดยทั่วไปจะมีค่าใช้จ่ายที่สูงกว่าค่าห้องปกติ 2 เท่าขึ้นไป

จากการสำรวจแบบประกันสุขภาพในปัจจุบัน พบว่าแบบประกันสุขภาพบางแบบ แม้ให้วงเงินความคุ้มครองรักษาพยาบาลที่สูง แต่อาจจะมีวงเงินค่าห้องที่ต่ำจนอาจจะไม่เพียงพอ ฉะนั้น ปัจจัยทั้งสองอย่างจึงต้องได้รับการพิจารณาควบคู่กัน ซึ่งแบบประกันสุขภาพในตลาดที่ให้ความคุ้มครองทั้งด้านวงเงินค่ารักษาพยาบาลพร้อมค่าห้องที่สูง เช่น My Care Prestige Health ของกรุงเทพประกันชีวิต ซึ่งให้ค่าห้องผู้ป่วยปกติสูงสุด 25,000 บาทต่อคืน ด้วยวงเงินค่ารักษาพยาบาลสูงสุด 100 ล้านบาทต่อปี ทั้งในและต่างประเทศนอกจากนี้ ยังมีความคุ้มครองสำหรับค่าห้อง ICU แบบจ่ายตามจริงอีกด้วย

แต่หากพิจารณาในมิติของความคุ้มครองที่จำเป็นขั้นพื้นฐานที่ต้องมี แนะนำแบบประกันMy Care Smart BDMS (แผนที่ 3) ของบริษัทวิริยะประกันภัย เพราะให้ความคุ้มครองค่าห้องที่ 15,000 บาท และค่าห้อง ICU ที่จ่ายตามจริง ด้วยวงเงินค่ารักษาพยาบาลสูงสุด 5 ล้านบาทต่อการเข้ารับรักษาพยาบาลครั้งใดครั้งหนึ่ง ซึ่งครอบคลุมค่าใช้จ่ายของการรักษาโรคส่วนใหญ่ในโรงพยาบาลเอกชนชั้นนำได้

ค่า OPD กับต่ออายุก็ห้ามมองข้าม

ปัจจัยที่ต้องพิจารณาต่อมา คือ ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก (OPD) ก็เป็นปัจจัยที่ต้องพิจารณาเพิ่มเติม โดยทั่วไปแล้วมนุษย์เงินเดือนมักจะได้รับสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลผ่านประกันกลุ่มที่นายจ้างทำไว้กับบริษัทประกัน จึงอาจไม่จำเป็นต้องจ่ายเบี้ยประกันเพื่อซื้อความคุ้มครอง OPD เพิ่มเติม แต่สำหรับคนไม่มีแล้วนั้นความคุ้มครอง OPD ก็เป็นสิ่งจำเป็น เพื่อให้มีความคุ้มครองค่าใช้จ่ายการรักษายามเจ็บป่วยทั่วไปแบบที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล

ส่วนประเด็นสำคัญเพิ่มเติมที่ทุกคนต้องคำนึงถึง คือ ลักษณะสัญญาการต่ออายุความคุ้มครองแบบปีต่อปี โดยความเสี่ยงอยู่ที่การเคลมค่ารักษาพยาบาลในปีกรมธรรม์นั้นๆ หากบ่อยครั้งและเป็นเงินจำนวนมาก ในปีถัดมาบริษัทประกันอาจพิจารณาไม่ต่ออายุกรมธรรม์ได้ และปฏิเสธการรับประกันได้หากเรามีประวัติการเจ็บป่วยที่ไม่เป็นไปตามเงื่อนไขการรับประกันของบริษัท

ฉะนั้น จึงควรเลือกทำประกันที่การันตีการต่ออายุ เพื่อเป็นหลักประกันว่าถ้าเราเป็นโรคร้ายที่ต้องรักษาต่อเนื่องและมีค่าใช้จ่ายสูงจะสามารถเบิกเคลมค่ารักษาพยาบาลได้ตลอดระยะเวลาการรักษาจนหายเป็นปกติ โดยไม่ถูกบริษัทประกันบอกเลิกสัญญาในปีต่ออายุและได้รับการต่ออายุความคุ้มครองอย่างต่อเนื่องในระยะยาว 

อายุสูงสุดที่บริษัทจะต่ออายุกรมธรรม์ อีกหนึ่งเรื่องที่ต้องดู

นอกจากนี้ อายุสูงสุดที่บริษัทจะต่ออายุกรมธรรม์ ก็เป็นประเด็นสำคัญที่ต้องพิจารณาเพิ่มเติม เนื่องจากตามสถิติแล้ว เมื่อเข้าสู่ช่วงวัยเกษียณมักมีโรคประจำตัว หรือ โรคร้ายแรงมากกว่าช่วงวัยก่อนเกษียณ เมื่ออ้างอิงจากสัดส่วนการเคลมโรคร้ายแรงแบ่งตามช่วยอายุในปี 2561 พบว่า ช่วงอายุ 41 - 60 ปี มีสัดส่วนการเคลมถึง 3 ใน 4 ของผู้ที่มีประกันสุขภาพทั้งหมด ซึ่งเบื้องต้นเราสามารถอนุมานได้ว่า ยิ่งอายุมากขึ้น จะมีโอกาสที่จะต้องใช้เงินเพื่อรักษาโรคมากขึ้น

หากแบบประกันที่มีอยู่สามารถรับประกันได้สูงสุดแค่ช่วงอายุก่อนเกษียณ อาจทำให้เราขาดหลักประกันเพื่อให้สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลในช่วงหลังเกษียณ ซึ่งเป็นช่วงที่มีค่าใช้จ่ายเพื่อรักษาพยาบาลมากกว่าช่วงอายุก่อนเกษียณ ฉะนั้น จึงแนะนำว่าควรเลือกแบบประกันที่สามารถต่ออายุได้เทียบเท่ากับอายุขัยเฉลี่ยของคนไทยหรือประมาณ 80 ปีเป็นอย่างน้อย

ทั้งนี้ ในปัจจุบันมีแบบประกันสุขภาพในตลาดที่สามารถต่ออายุได้สูงสุด 99 ปี และคำถามที่หลายๆ คนยังไม่ซื้อประกันสุขภาพ โดยมองว่าสุขภาพยังแข็งแรงไม่ต้องรีบซื้อ อาจเป็นการตัดสินใจที่อาจจะไม่ดีนัก เพราะถ้าดูจากอัตราการเคลมแล้ว ยิ่งต้องซื้อประกันสุขภาพเมื่อสุขภาพดีแข็งแรงไม่มีโรค หรือถ้าให้ดีเราควรจะมีประกันสุขภาพก่อนอายุไม่เกิน 40 ปี เพราะบริษัทประกันมักจะไม่รับประกันเลย หรืออาจเพิ่มข้อยกเว้นในการรับประกันจากโรคที่เคยเป็นมาก่อนการทำประกัน

บริษัทประกันต้องน่าเชื่อถือ

และสุดท้าย ผู้เอาประกันควรตัดสินใจซื้อประกันสุขภาพจากบริษัทประกันที่มีประวัติการดำเนินกิจการที่มั่นคงและน่าเชื่อถือมีระบบการเคลมสินไหมที่ไม่ยุ่งยากจนเกินไป จากประเด็นที่กล่าวมาทั้งหมดนับได้ว่าเป็นปัจจัยสำคัญที่ต้องพิจารณาร่วมกัน ซึ่งจุดเด่นของแบบประกันสุขภาพในแต่ละบริษัทมีความแตกต่างกันออกไป

 ดังนั้น เราจึงต้องคำนึงถึงความเหมาะสมและคัดเลือกแบบที่ตอบโจทย์ความต้องการของเราอย่างคุ้มค่าที่สุด โดยปัจจัยที่เราควรพิจารณาในการเลือกซื้อประกันสุขภาพนั้น เราสามารถเรียงลำดับความสำคัญได้ดังนี้ 1) เงื่อนไขการต่ออายุความคุ้มครอง 2) วงเงินความคุ้มครอง 3) ค่าห้องพัก 4) อายุสูงสุดที่บริษัทจะต่ออายุกรมธรรม์ และ 5) ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก

ทั้งนี้ ควรเปรียบเทียบหรือปรึกษากับเจ้าหน้าที่ผู้เชี่ยวชาญ ทำความเข้าใจกับเงื่อนไขและข้อจำกัดต่างๆ ของกรมธรรม์ที่อาจเป็นประเด็นที่ทำให้เราไม่สามารถเบิกค่ารักษาได้ในบางกรณีด้วย เพื่อให้เรามั่นใจว่าประกันสุขภาพที่มีอยู่จะให้ความคุ้มครองครอบคลุมอย่างต่อเนื่องและช่วยบรรเทาค่าใช้จ่ายเพื่อการรักษายามเจ็บป่วยโดยไม่คาดคิดที่อาจเกิดขึ้นกับเราได้ในอนาคต

==================================================

เผยแพร่ครั้งแรกที่คอลัมน์ Health Protection Advisory ในนิตยสาร Trust Magazine

บทความล่าสุด

Biotech ทางรอดของมนุษยชาติ

โพสต์เมื่อ 24 สิงหาคม 2564

หากเราจะมาพูดคุยกันแค่เพียง “เรากำลังเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ (Ageing Society)” ที่เป็นหนึ่งใน Megatrend คงจะไม่น่าสนใจเท่ากับ “อะไร” ที่ทำให้เกิดสังคมผู้สูงอายุขึ้นมาได้ และ “อะไร” ที่คนกลุ่มนี้จะต้องการ ซึ่งปัจจัยหลักที่ทุกคนพูดกันเสมอคือ มนุษย์มีอายุขัยยาวนานขึ้นหรืออัตราการตายน้อยลง จากนวัตกรรมทางการแพทย์ที่ก้าวหน้ากว่าในอดีต ทั้งในด้านการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการเกิดโรค ซึ่ง “เทคโนโลยี” เป็นบทบาทสำคัญในการก้าวหน้านี้

อ่านต่อ >>