ประกันสุขภาพกับเงื่อนไขที่เราละเลย

สถิติผู้ป่วยกลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (Non-communicable Diseases: NCDs) จนถึงแก่ชีวิตในประเทศไทยเพิ่มขึ้นสู่ร้อยละ 75 ของผู้ป่วยในประเทศไทยทั้งหมดหรือกว่า 320,000 คนในปี 2018 จากโรคยอดนิยมในปัจจุบัน ได้แก่ โรคหลอดเลือดสมอง หัวใจขาดเลือด ทางเดินหายใจอุดตันเรื้อรัง เบาหวาน และความดันโลหิตสูง ถ้าสังเกตจะเห็นกว่ากลุ่มโรค NCDs จะเกิดจากพฤติกรรมการใช้ชีวิต เช่น การรับประทานอาหารรสจัด การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ สูบบุหรี่ หรือขาดการออกกำลังกายอย่างเพียงพอ

ซึ่งการปรับพฤติกรรมเพื่อลดความเสี่ยงจากโรค NCDs เป็นวิธีการหนึ่งที่ช่วยแก้ที่ต้นเหตุได้ อย่างไรก็ดี วิธีการปรุงอาหารหรือส่วนผสมต่างๆ แม้กระทั่งบรรจุภัณฑ์สำหรับใส่อาหารที่มีสารปนเปื้อนมากขึ้นในปัจจุบัน หรือสภาพอากาศบนท้องถนนที่แย่ลงในชุมชนเมือง อาจทำให้มีโอกาสป่วยเป็น NCDs ได้อยู่ดี

นอกเหนือจากการลดความเสี่ยงด้วยตนเองแล้ว การซื้อประกันเพื่อโอนความเสี่ยงจากการเจ็บป่วยไปยังผู้รับประกันเป็นอีกวิธีการที่จะช่วยให้ความมั่งคั่งของเราไม่ลดลงจากการใช้เงินเพื่อรักษาอาการเจ็บป่วย ผู้ที่เข้าใจวิถีชีวิตและสภาพแวดล้อมปัจจุบันอาจตัดสินใจนำประกันสุขภาพเข้าไปเป็นส่วนหนึ่งในการวางแผนการเงินเพื่อเพิ่มความคุ้มครองให้กับตนเอง แต่สิ่งที่ผู้ซื้อประกันจำเป็นต้องคำนึงถึงก่อนการซื้อประกัน คือ เรื่องเงื่อนไขการรับประกันต่างๆ ที่เรามักละเลยซึ่งเป็นสิ่งจำเป็นต้องพึงรู้ก่อนทำประกันประเภทนี้

เงื่อนไขของประกันสุขภาพ ที่ต้องอ่านให้ละเอียด

ผู้ทำประกันสุขภาพมักจะมีความเข้าใจว่าหลังจากกรมธรรม์อนุมัติและเริ่มความคุ้มครองไปแล้ว สามารถเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนยามเจ็บป่วยได้ทันทีเหมือนกับประกันรถยนต์ แต่โดยทั่วไปแผนประกันสุขภาพจะไม่คุ้มครองกรณีที่เจ็บป่วยจากโรคที่เป็นมาก่อนการทำประกันแต่ไม่ได้แจ้งให้บริษัทรับประกันทราบ (Pre-existing Condition) หรือหากไม่มีอาการเจ็บป่วยใดๆ มาก่อนทำประกัน

แผนประกันประเภทนี้จะกำหนดระยะเวลารอคอย (Waiting Period) 30 วัน สำหรับกรมธรรม์ปีแรก ซึ่งจะไม่คุ้มครองสำหรับอาการเจ็บป่วยทั่วไปใดๆ ในช่วงนี้ หรือ 120 วัน สำหรับเฉพาะโรคบางโรค คือ เนื้องอก ถุงน้ำ หรือมะเร็งทุกชนิด รวมถึงริดสีดวงทวาร ไส้เลื่อนทุกชนิด ต้อเนื้อ หรือต้อกระจก การตัดทอนซิล หรืออดีนอยด์ นิ่วทุกชนิด เส้นเลือดขอดที่ขา และเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ โดยจุดประสงค์ที่บริษัทประกันตั้งเงื่อนไขนี้ไว้เพื่อป้องกันกรณีที่อาการเจ็บป่วยดังกล่าวเกิดขึ้นมาก่อนการทำประกันภัยและผู้ป่วยมาเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน ซึ่งทำให้ผู้เอาประกันได้รับค่าสินไหมเกินจำนวนที่ควรจะเป็น

เงื่อนไขอีกประการที่สำคัญสำหรับผู้ที่วางแผนการซื้อประกันสุขภาพ คือ บริษัทรับประกันภัยมักกำหนดระยะเวลาความคุ้มครองตามที่ระบุในกรมธรรม์ไว้โดยอาจพิจารณาต่ออายุกรมธรรม์เป็นปีต่อปี ซึ่งโดยทั่วไปหากผู้เอาประกันภัยมีการเรียกร้องสินไหมจำนวนมากเทียบเท่าวงเงินความคุ้มครองทั้งหมด หรือมีประวัติการเคลมบ่อยครั้งเมื่อเกิดการเจ็บป่วยขึ้น บริษัทผู้รับประกันภัยอาจปฏิเสธการต่ออายุกรมธรรม์หลังจากระยะเวลาคุ้มครองตามกรมธรรม์หมดลง

ซึ่งนอกจากผู้เอาประกันจะไม่สามารถต่ออายุได้แล้ว หากมีประวัติการเจ็บป่วยและผ่านการเรียกร้องสินไหมจนบริษัทปฏิเสธไม่ต่ออายุกรมธรรม์ ผู้เอาประกันคนนั้นอาจไปสมัครทำประกันสุขภาพแห่งใหม่ไม่ได้ เนื่องจากบริษัทประกันเหล่านั้นปฏิเสธการรับประกัน หรือถึงแม้บริษัทประกันเหล่านั้นรับประกันให้ แต่อาจกำหนดเงื่อนไขหรือข้อยกเว้นเพิ่มเติม เช่น ไม่คุ้มครองอาการเจ็บป่วยหรือโรคเรื้อรังที่เคยเป็นมาในช่วงการทำประกันจากแห่งเดิม จนกระทั่งได้รับการปฏิเสธการต่ออายุกรมธรรม์จากบริษัทประกันเดิม เป็นต้น ซึ่งทำให้เสียโอกาสรับความคุ้มครองต่อเนื่อง และต้องแบกรับความเสี่ยงจากการเจ็บป่วยไว้เองโดยไม่มีทางเลือกให้โอนความเสี่ยงไปยังบริษัทประกันได้เลย

วงเงินคุ้มครองของประกันที่มีอยู่เพียงพอหรือไม

ในปัจจุบันบริษัทประกันภัยออกผลิตภัณฑ์ประกันสุขภาพรูปแบบใหม่ที่ไม่ปฏิเสธการต่ออายุกรมธรรม์ถึงแม้จะผานการขอสินไหมมามากแค่ไหน ซึ่งทำให้ผู้ซื้อประกันสุขภาพสบายใจได้ว่า ถึงแม้ตนเองจะเจ็บป่วยด้วยกลุ่มโรค NCDs ก็ยังสามารถรับความคุ้มครองจากบริษัทประกันได้ โดยไม่มีความเสี่ยงที่บริษัทรับประกันจะปฏิเสธไม่ต่ออายุกรมธรรม์ และช่วยให้สามารถวางแผนการเงินด้านอื่นได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น

ถึงแม้เรื่องเงื่อนไข Pre-existing Condition และระยะเวลา Waiting Period จะแจ้งอยู่ในกรมธรรม์เป็นมาตรฐานทั่วไปอยู่แล้ว แต่เงื่อนไขการปฏิเสธต่ออายุกรมธรรม์นั้น บริษัทรับประกันมักไม่แจ้งรายละเอียดเกี่ยวกับเงื่อนไขการพิจารณาต่ออายุแก่ผู้ซื้อประกันเพื่อให้บริษัทประกันสามารถเปิดช่องให้สามารถปฏิเสธต่ออายุได้ หากผู้เอาประกันภัยเคลมค่าสินไหมเป็นจำนวนมาก จึงเป็นเรื่องที่คนเริ่มคิดทำประกันสุขภาพอาจละเลยไป ซึ่งหากรูปแบบของประกันสุขภาพแห่งไหนที่ระบุได้ว่าจะไม่ปฏิเสธการต่ออายุกรมธรรม์ จะช่วยให้ผู้ที่กำลังจะตัดสินใจซื้อประกันสามารถวางใจได้ว่า เมื่อยามเจ็บป่วยในกลุ่มโรค NCDs ก็ยังสามารถรับความคุ้มครองได้อย่างต่อเนื่อง โดยไม่ต้องเริ่มวางแผนการทำประกันใหม่หากโดนปฏิเสธการต่ออายุ

==================================================

เผยแพร่ครั้งแรกในบทความ Health is Wealth กรุงเทพธุรกิจ